Caso clínico preparado por las residentes Dras.: Diana Isabel Corrales Mesa (Residente de tercer año de la Especialización Clínica en Ortodoncia) y Carolina Escobar (Residente de tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial) para el Staff de Cirugia Ortohnática de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia
Ortodoncista tratante: Dr. Álvaro Arismendi.
ASESORES: Dr. José Dominguez Mejía, Cirujano Maxilofacial
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Londres, Abril 11 de 1989
EDAD: 19 años
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:Medellin
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: no afiliado
OCUPACIÓN: Deportista
GRADO DE ESCOLARIDAD: Noveno grado
PADRES: FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Tengo los dientes torcidos y la mordida mala”
Actual: “Quiero que me hagan la cirugía, por que ya la ortodoncia me arreglo los dientes torcidos que tenia, me cerro los espacios y me falta corregir la mordida”. El paciente manifiesta un motivo de consulta estético funcional, refiere que en especial lo que mas le incomodaba era la posición de sus dientes y los diastemas; con referencia al aspecto funcional relata que en ocasiones se le dificulta la alimentación por no poder masticar de una manera adecuada, esto parece ser menos importante para él, al igual que su aspecto facial.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que hace 1 año y 10 meses aproximadamente consulta con el fin de iniciar tratamiento ortodóncico-quirúrgico por motivación de tipo estético y funcional, ya que observaba sus dientes muy separados y la mordida “mala”. El ortodoncista tratante diagnosticó en el paciente una maloclusión esquelética clase III en tamaño por prognatismo mandibular y clase III en posición con mordida abierta esquelética por deficiencia de desarrollo vertical del maxilar, explica que su tratamiento es complejo y requiere un enfoque interdisciplinario ortodóncico-quirúrgico y rehabilitación protésica; se inicia ortodoncia bimaxilar sin extracciones con objetivos encaminados a una intervención quirúrgica para reducir la discrepancia maxilomandibular severa y posteriormente realizar una rehabilitación completa con implantes que reemplacen las piezas dentales ausentes. El paciente actualmente se encuentra a la espera de la intervención quirúrgica ya que la ortodoncia esta en una fase pre quirúrgica avanzada y el ortodoncista considera que es pertinente la cirugía.
4. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-) Hospitalarios:(-) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (-)
Observaciones:
Paciente sometido a intervención quirúrgica de testículo izquierdo (cliptorquidia) hace 14 años aproximadamente.
Rinitis alérgica no controlada (frío, polvo)
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo regularmente, cepillado 2- 3 veces al día y no usa la seda dental. Le han realizado procedimientos de promoción y prevención, exodoncia del 18, 28, 38 y 48 (hace más o menos 7 meses). El paciente se encuentra en tratamiento activo de ortodoncia desde hace 1 ano y 7 meses; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas con tubos en 16, 26, tubos de adhesión directa en 17, 27 y 36, 37, 46 y 47 y brackets prescripción tipo Roth en las demás piezas. La terapéutica instaurada en el paciente consistió en el mejoramiento de la alineación, cierre de diastemas y mantenimiento de espacios para el reemplazo de los dientes con agenesia y en la actualidad se están haciendo los últimos detalles de coordinación previos a la intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Hermano y un primo paterno presenta el mismo patrón facial clase III, según el paciente, y también fue sometido a cirugía maxilofacial para corregir la discrepancia maxilomandibular severa.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es el tercero de cuatro hijos. Nació y ha vivido en la ciudad de Londres con sus padres y hermanos. Hace dos anos vive con una tía y seis primos, en casa propia, estrato 3 en el barrio Aranjuez de la ciudad de Medellín, lugar en el cual reside a la espera de completar tratamiento. Tiene acceso a todos los servicios públicos. El paciente curs hasta noveno grado, manifiesta que no quiso seguir estudiando, por que no le gusta el estudio y actualmente practica el boxeo como única ocupación. El sustento del hogar está a cargo de su tía y sus padres quienes asumen el costo del tratamiento de ortodoncia y la cirugía, desde Londres, ciudad en la cual trabajan como auxiliares de oficios varios.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel morena, seca con pigmentaciones melanicas y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente. Presenta leve descenso del hombro derecho relacionado con lordosis. Presenta cifosis.
Talla: 1,73 mts. Peso: 61 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 76.63% Indica cráneo Mesocefálico
Índice facial: = 139.5% Indica facial leptoprosopo
Simetría: presenta predominio transversal y vertical izquierdo.
Orejas: tamaño mediano proyectadas en pantalla: ángulo cefaloconchal aumentado. Inserción baja.
Ojos: ovalados, el derecho se observa más descendido y mas expresivo (grande) que el izquierdo, no se observa exposición de escleras. Exoftalmos.
Plano bipupilar: descendido a la derecha.
Nariz: tamaño mediano, puente normal, tabique desviado, punta bien definida, narinas asimétricas. Presenta surcos nasogenianos marcados.
Evaluación extranasal à
Piel delgada.
Dorso amplio
Laterorinia grado I, rama larga izquierda.
Pseudogiba osteocartilaginosa.
Punta nasal bien definida, buena proyección y subrotada.
Evaluación intranasal à
Mucosa nasal pálida, con varices septales.
Hipertrofia de cornetes inferiores, siendo mayor la hipertrofia del derecho.
Desviación septal tipo cresta basal hacia el lado izquierdo.
Luxación del borde caudal septal.
Labios: consistencia y coloración normal; labios gruesos, línea bermellón poca definida y arco de cupido bien definido. Labio superior mide 10mm e inferior 14mm; eversión del labio inferior con exposición de 3mm de mucosa húmeda. Plano bicomisural desnivelado, descendido en el lado izquierdo. Distancia interlabial en reposo: 2mm.
Maxilar: plano oclusal levemente descendido a la izquierda.
Exposición de incisivos en reposo: 0mm de superiores e inferiores.
Sonrisa: línea de sonrisa coronal, expone 4 mm de incisivos lateral superior derecho a lateral superior izquierdo.
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: Amplio en sentido transversal y vertical. Centrado con el eje facial
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: divergente anterior.
Nariz: perfil nasal recto.
Ángulo nasolabial: obtuso
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: competencia labial, distancia interlabial en reposo: 2mm. Proquelia inferior.
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: hipoplásica
Región infraorbitaria: hipoplásica.
Surco mentolabial: normal.
Distancia mentón cuello: 40mm
Ángulo mandibular: Hipergonia
Grado de lipodistrofia: I
Respiración: nasal.
Fonación: presenta dislalia de la S.
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: no refiere ninguno.
Musculatura perioral: normal
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 50mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al inicio de la apertura recuperando el centro
al final de esta, al inicio del cierre presenta desviación a la izquierda, luego a la derecha y recupera el
centro al final.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa, en función se percibe mayor
actividad de los músculos pterigoideos internos y maseteros que de los temporales.
Presenta click bilateral en apertura, mayor en el lado derecho.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Frenillo lingual normal.
Lengua posicionada adelante entre los incisivos, presenta indentaciones en borde laterales.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca, glándulas salivales y resto de estructuras normales.
Amigdalas grado I.
Mallampati grado III.
Úvula grado II.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Banda delgada de encía insertada.
Presencia de placa blanda en tercio cervical generalizada.
Sondaje promedio de 1-2mm, sangrado ausente.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
X 47 46 45 84 43 42 41 31 32 33 74 35 36 37 X
Extraídos (X)
Presenta desgaste severo en dientes deciduos y primeros molares permanentes.
Presenta mamelones en incisivos superiores e inferiores.
37 presenta una morfología irregular.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: asimetría transversal y anteroposterior.
Hemiarco izquierdo más estrecho transversalmente que el derecho.
Distancia intercanina: 38.3mm.
Distancia intermolar: 46.2mm.
Rotaciones:12 y 22 ML.
Inclinaciones: 17 y 27 V
Diastemas entre 12-53 de 2,9mm, 53-54 de 1,5mm, 54-16 de 2mm, 22-63 de 3,4mm, 63-64 de 1,2mm, 64-26 de 0,4mm.
Descenso de cúspides palatinas: 17, 16, 26 y 27.
Desnivel de rebordes marginales: 17 – 16.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: grande.
Simetría: Asimetría transversal y anteroposteriormente.
Hemiarco derecho más estrecho transversalmente que el izquierdo
Distancia intercanina: 23.8mm.
Distancia intermolar: 45.9mm.
Rotaciones: 36ML, 47 MV.
Inclinaciones: 47L, 35 M.
Diastemas entre 33-74 de 2,6mm, 74-36 de 3mm, 43-84 de 2,3mm y 84-45 de 1,3mm.
Desnivel de rebordes marginales: 37 - 36, 36 – 35, 47-46, 46-45.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior desviada 1mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.
Línea media dental inferior desviada 1mm a la derecha con respecto a la facial.
Mordida cruzada posterior izquierda de 16/ 46, 27/37, 17/47 y mordida borde a borde entre 26/36.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet):- 6mm. (11/41, 21/31).
Overbite: -3mm. 11/41, 21/31.
Curva de Spee: 0,5mm derecha e izquierda.
Mordida abierta a nivel de: 16-46
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contacto entre 26/36, 27/37, lado de balance contactan 16/46, 17/47
Lateralidad derecha: lado trabajo contacto entre 16/46, 17/47, lado de balance contactan 26/36, 27/37.
Máxima protrusiva 3mm (entre 21/31) asintomática a expensas de 26/37.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño pequeño en el maxilar y en la mandíbula excepto para primeros molares inferiores.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
No aplica por las múltiples ausencias congénitas que presenta el paciente tanto en el arco superior como en el inferior.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
X 17 16 X 54 53 12 11 21 22 63 64 X 26 27 X
X 47 46 45 84 43 42 41 31 32 33 74 35 36 37 X
Tipo de dentición: Mixta; dientes permanentes en estadío de Nolla 10. Dientes deciduos con reabsorción radicular.
Septum nasal y Fosas nasales: Sin buena definición radiográfica.
Senos maxilares: el izquierdo se observa con mayor velamiento radiográfico
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: Izquierdo ligeramente mas delgado que el derecho
Ramas mandibulares: normales.
Cuerpo mandibular: normal.
Raíces divergentes: 33-32, 42-43, 45-46.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto los incisivos inferiores que es 1:1.5.
Dilaceraciones apicales: 11 distal.
Otras observaciones: Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizado. Cuerpo mandibular derecho de mayor tamaño que izquierdo, rama mandibular derecha más corta que la izquierda
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F. de O. 11/08/08)
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Hay leves diferencias entre lado derecho e izquierdo, pero se consideran poco significativas, por lo que se podría concluir que hay relativa simetría. El mentón se encuentra centrado respecto a la línea media de referencia. La mayoría de planos están descendidos a la derecha, por lo que hay tendencia al predominio vertical derecho. La línea media dental superior está desviada 1 mm a la izquierda y la línea media dental inferior se encuentra desviada 1 mm hacia la derecha.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F. de O. 11/08/08)
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: tamaño aumentado, inclinación adecuada, ángulo SN-Articular adecuado.
Maxilar : En sentido anteroposterior se encuentra retruido según las medidas del ángulo Lande, la medida del punto A a la perpendicular de FH y SNA. El tamaño del maxilar es reducico según la medida ENA-ENP. En sentido vertical la medida de la distancia N-ENA se encuentra aumentada pero dado que las demás medidas en sentido vertical se encuentran dentro de la norma se considera que la inclinación del plano palatino es adecuada.
Mandíbula:Todas las medidas indican un buena Posición anteroposterior respecto a la base de cráneo, excepto la distancia de pogonion a la perpendicular de nasión, la cual se encuentra aumentada indicando una retroposición mandibular que puede estar relacionada con la inclinación caudal del plano de Frankfort, la cual condiciona una posición mas retruída de los maxilares. En sentido vertical los ángulos FH-PM, SN-PM y ángulo goniaco se encuentran dentro de los limites normales indicando una inclinación adecuada mandibular, pero la altura facial anterior se encuentra significativamente aumentada. La rama se encuentra de tamaño normal con respecto a la norma, sin embargo el cuerpo mandibular es grande.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un prognatismo mandibular con un maxilar de tamaño reducido y altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III (mesioclusión) indicada por la medida negativa de Wits y el ángulo ANB que se encuentra muy reducido y negativo. En sentido vertical el angulo PP-PM indica una relación adecuada.
Malar: Los ángulos S-N-O y N-O-A se encuentran disminuidos y la distancia O-Perp Na está aumentada, lo que nos indica un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia del ICI-Me se encuentra dentro de los limites normales, . La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por una disminución del tercio medio. La posición del pogonio es adecuada con respecto a la perpendicular al FH que pasa por Sn.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores se encuentran con una inclinación normal respecto a los planos PP, FH y SN, y según la medida al plano A-Pog se encuentran significativamente retruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Los incisivos inferiores se encuentran con inclinación adecuada con respecto al plano mandibular, y protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. La distancia del incisivo y primer molar inferior al plano mandibular y del incisivo y primer molar superior al plano palatal están dentro de los valores normales indicando un desarrollo dentoalveolar vertical adecuado.
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a -4º indicando un perfil concavo. La relación Gl-Sn y Sn-Me cuyo resultado es 0.8, se interpreta como un leve aumento del tercio inferior en comparación con el tercio medio o una deficiencia vertical del tercio medio con respecto al tercio inferior. La proporción vertical labio-mentón de 0.3 se interpreta como un leve disminucion de la distancia stomion superior a subnasal en comparación con la distancia stomion inferior al menton. También se encuentra un espesor de tejido blando del mentón levemente disminuido con respecto al parámetro normal. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 3mm, siendo adecuada. Se observa un ángulo nasolabial obtuso, labio inferior protruído y el surco mentolabial con medida normal.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F. de O. 11/08/08)
11. LISTADO DE HALLAZGOSSISTÉMICO:
Rinitis alérgica no controlada
OROFUNCIONAL:
Respiración nasal.
Dislalia de la S.
Empuje lingual simple.
Masticación bilateral
FACIAL:
Cifosis.
Lordosis.
Índice craneal mesocefálico
Índice facial leptoprosopo
Perfil cóncavo.
Tipo facial divergente anterior.
Predominio transversal y vertical izquierdo
Exoftalmo.
Laterorinia grado I, rama larga izquierda.
Punta nasal subrotada.
Hipertrofia de cornetes inferiores.
Desviación septal hacia el lado izquierdo.
Plano bipupilar descendido a la derecha.
Planos bicomisural descendido y oclusal descendidos a la izquierda
Hipoplasia de tercio medio facial
Ángulo nasolabial obtuso
Dorso nasal con pseudogiba osteocartilaginosa
Proquelia y eversión del labio inferior
Distancia mentón cuello reducida.
Orejas de inserción baja.
Omm de exposición de incisivos en reposo.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de irritantes locales (biopelícula)
Biotipo periodontal delgado superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
Indentaciones en bordes laterales de la lengua.
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 20 dientes permanentes.
Retencion prolongada de deciduos (53, 63, 54, 64, 74 y 84).
Ausencia congénita de 13, 14, 15, 23, 24, 25, 34 y 44.
18, 28, 38 y 48 extraídos
Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos
Relaciones molares de clase III
Sobremordida horizontal de -6mm. (21/31-41).
Arco superior e inferior asimétricos sagital y transversalmente
Mordida cruzada posterior izquierda de 16/ 46, 27/37, 17/47.
Mordida borde a borde entre 26/36.
Sobremordida vertical de -3mm. (21/31 y 11/41)
Curva de spee de 0.5mm a ambos lados.
Línea media dentaria superior desviada 1mm a la izquierda y la inferior desviada 1mm a la derecha respecto a la facial.
ATM:
Apertura máxima 50mm
Desviación hacia la derecha al inicio de la apertura recuperando el centro al final
desviación al inicio del cierre a la izquierda, luego a la derecha y recupera el centro al final.
Click bilateral en apertura.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño debido a un micrognatismo maxilar.
Hipoplasia malar, paranasal e infraorbitaria.
Asimetría vertical a nivel del plano oclusal (descendido al lado izquierdo).
Simetría transversal
Reborde basilar derecho ligeramente más prominente que el izquierdo.
